众所周知，所有的改革都是倒逼的，医保改革也是如此，被钱逼的。

说到医保改革，绕不开的就是三明医改。

三明医改能够取得今天这样的成就，起因就是四个字“穷则思变”。

2011年，福建省三明这个只有300万人的城市，城镇职工医保基金亏损高达2亿多元，占全市财政收入的15%，财政无法兜底。

医保基金还欠付全市22家公立医院的医药费，达1700多万元，医院的正常运行受到影响。

这个时候，三明医改的灵魂人物詹积富，被任命为三明副市长。

詹积富临危受命填窟窿，自此拉开了三明医改的序幕。

从2011年开始的三明医改，在接下来的十几年里做了以下几个事儿：

第一个事儿：从九龙治水到力出一孔

詹积富要求所有跟医改有关的部门，都由他一人来分管，他要统筹协调医疗、医保、医药”三医”的部门职能。

从九龙治水到力出一孔，要动一场大手术，从根子上进行医改。

第二个事儿：斩断以药补医，全面提高医疗服务价格

2013年三明就全面取消了药品和耗材加成，实施联合限价采购，集中解决高药价的问题。

紧接着，在三明市进行医疗系统的反腐行动，据说每个医院都有人被带走。

同时为了保证医务人员的稳定性，三明向全市医院承诺：

取消药品加成后，不影响全市医院医务人员的收入。

这个钱会从财政补助和提高医疗服务价格，给医务人员们补上。

关于药品集采，国家医保局早就全国开始了。

集采6分钱一片的二甲双胍，成为了国家医保局工作的典范，一时成为网传的美谈。

关于提高医疗服务在医院收入中的占比，这是一个深水区。

药品是标品，可以全国集采统一核价。

医疗服务的价格，在不同地区不同医院都不一样，无法统一。

这个不是医保局自己能够决定的。

全国铺开难度确实很大，只能寄希望于一点一点来吧。

第三个事儿：医保资金打包支付，对医院实行“总额包干，超支自补，结余留用”的模式

三明市通过“打包”的设计，把医保支付方式变成了“花自己的钱办自己的事”。

具体的方式：

一个是医保基金打包支付。

每年年初会给每个医院确定一个医保的包干总额，年底核算。

如果花的少医保有结余，可以纳入医务性收入，用于医院的薪酬分配。

如果花的多医保超支了，需要医院把赤字自己补上。

这里边牵扯到的问题，是该怎么确定一个医院的包干总额度。

原则是参考近几年来，该医院费用支出的平均数。

第二个，实施按疾病诊断，相关分组打包收付费。

三明医改使用的是DRG付费制度。

DRG源于美国，然后在全世界推广开来，主要用于医保控费。

自2019年起，国家医保局开始实施按病组对病人进行管理，就是DRG。

病种DIP则是在DRG的基础上，再进行精分。

每位病人被划入不同的疾病分组，每组对应固定的医保结算金额。

病人被划到哪一组，就意味着医院最后能够从医保局，拿到多少钱。

我们国内的DRG付费系统里，参考标准是该医院近三年来，治疗该疾病的平均费用。

再结合该地区，因为目前医保的统筹在市一级啊，在这个范围内的其他医院，治疗该疾病的总平均费用。

两者结合之后得出来的，就是医保局核定的结算金额。

这个金额每一年都会有动态调整。

全市的医保基金池子就那么大，各家医院是凭本事抢钱。

如果A医院的DRG超支太多，就等于是在给其他医院打工。

如果A医院为了赚医保的钱，把这个病组的费用控制的太低，根据三年平均费用的计算原则，第二年这个病组的拨款就会变少。

所以说在这种规则的设计下，医院最理想的状态就是，每个病人的住院费用，能够控制在该病组额度的百分之95到100之间。

说到这儿我突然想起了外卖骑手。

外卖平台利用多个骑手的大数据，核算出从A点送达到B点需要的最快时间。

为了不晚点，骑手们以这个时间为锚，疯狂的提前送达。

外卖平台根据新数据，核算出骑手最新的最快时间，然后如此循环反复。

就这么一分一秒的，压榨出骑手们无限的潜能来。

把白衣天使当做外卖小哥来使唤，也难怪医护们对DRG系统颇有微词。

这里提一句啊，网传有病人被医院要求15天出院，不是真的。

跑题了，咱接着说三明。

数据显示，2020年三明全市医院按DRG结算占比达到了81.58%，共节约医疗费用高达6970.69万元。

这里说明一下，2024年是我国医保局DRG、DIP付费系统试点的最后一年。

在全国的大样本试行之后，最终会定下来一个更适合更通用的模式。

以上的事儿，国家医保局已经在全国推行好多年了。

三明医改的第四个事儿，是国家要在今后几年重点全力推广的，就是公立医疗机构全员年薪制。

年薪制的目的，是想要医院和医生回归以治病为中心，让医务人员的薪酬与医疗收入脱钩，不会过度治疗浪费用药。

2013年，三明在医院院长层面推出“年薪制”。

2021年9月，三明实施岗位年薪制”，年薪由基础年薪和绩效年薪两部分构成。

公立医疗机构的绩效年薪总额，按照医院医疗服务收入的10%提取。

其中基本工资与工作量工资是“三七开”。

三明实行年薪制的基础是，他们经过十多年，已经把当地医院的医疗服务价格全面提升了。

詹积富说2012到2023年，三明市的医院医疗服务性收入占比，从18.37%提高到46.07%。

医院收入明显提升，也就意味着三明医院有底气有资金，可以实行岗位年薪制。

而全国医院的医疗服务性收入占比，大约占整个医院收入的百分之20到30。

想要全国铺开难度很大，这个是现实情况只能慢慢来。

三明医改的逻辑是腾笼换鸟，整个逻辑是围绕着利益重新分配来进行的。

总体支出的费用还是这么多。

只不过是把钱，从药品厂家、药品经销商、药代和医院蛀虫这些人的口袋里，转换到全体医护人员的口袋里。

最终目的是要达到，医保省钱，医护人员有干劲，老百姓看病受到实惠。

以前是一方赚钱，四方受难，现在是四方受惠一方稀碎。

所以说医保这么改，从上到下整体的民意基础还是很大的。

看起来医改的内在逻辑很简单，把分配方案调整一下就行了，但是在全国推广实行的难度，就会是几何级的倍增。

这个可不是在媒体上宣泄美好愿望，就能够实现的。

我希望三明医改不是终点。